Uit het rapport van de Onderzoeksraad blijkt dat een vastgelopen pomp aanleiding is voor de brand bij Chemie-Pack op 5 januari 2011. Een wegens het koude weer vastgelopen pomp werd tegen de regels opgewarmd met een gasbrander.
De inzet van de gasbrander voor het verwarmen van de pomp leidt volgens het rapport van de Onderzoeksraad tot een catastrofe. Het xyleen in de opvangbak onder de pomp vat vlam. Deze brand ontsteekt de hars die via een afgebroken leiding uit de pomp naar buiten stroomt. De brand escaleert en bereikt ruim honderd plastic containers met brandbare vloeistoffen, die in strijd met de vergunning staan opgeslagen op het middenterrein van Chemie-Pack. Vanaf dat moment is de brand onbeheersbaar.
Vergunning
De Onderzoeksraad concludeert dat Chemie-Pack zich niet aan de vergunning en de eigen procedures hield. Zonder toestemming werden brandbare vloeistoffen op het middenterrein opgeslagen, werd hars op het middenterrein verpompt en werd apparatuur met het brandbare xyleen gereinigd. Op het moment van de brand beschikte Chemie-Pack over een geldige vergunning die de gemeente Moerdijk had verleend in januari 2009. Aan het verstrekken van deze vergunning was een traject van zes jaar vooraf gegaan. Deze lange periode was een gevolg van het feit dat het bedrijf aanhoudend talmde, uitstel vroeg en kreeg en onvolledige informatie aanleverde. De gemeente ging daar in mee en zag gedurende dit traject geen noodzaak om het bedrijf tot sneller handelen aan te zetten. De gemeente Moerdijk heeft met deze termijn van zes jaar geen regels overtreden. Toch is de Onderzoeksraad van mening dat Moerdijk zich traag en te coulant heeft opgesteld en eerder had moeten zorgen dat Chemie-Pack de juiste maatregelen trof om de veiligheid te waarborgen. Chemie-Pack verzuimde structureel tekortkomingen op te lossen. Desondanks leidde dit niet tot een andere benadering in de handhaving. Er was geen mentaliteit om effectief in te grijpen. De inspecties, ook van andere toezichthouders zoals de Regionale Milieu Dienst, de Arbeidsinspectie en de brandweer, werden bij Chemie-Pack altijd vooraf aangekondigd.
Aanbevelingen
De kwetsbaarheid van kunststofcontainers (IBC’s) zoals Chemie-Pack gebruikte, blijkt in Nederland onvoldoende bekend. Een van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad is dat brancheorganisaties in de chemiesector de kwetsbaarheid van deze kunststofcontainers in geval van brand onder de aandacht brengen van de industrie.
